Руководителю образовательной организации ____________________

Заявление

Я,

^{фамилия}

^имя

 

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

^{отчество}

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________________

 

Серия

Номер

 

Пол:

Мужской

Женский

 

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

 

сочинении

изложении

 

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения)создать условия,учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия,учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

           

       Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения)  на 1,5 часа

   

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

                                   

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

CПамяткой о  порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен (-а)

 

Подпись заявителя   ______________/_______________________________(Ф.И.О.)

     

 «____» _____________ 20___ г.

 

Контактный телефон

 

Регистрационный номер